Верховный суд и нижестоящий кассационный суд отказали в оплате экстренной сердечно-сосудистой медпомощи, оказанной по ОМС сверх плана частной клиникой из Владимирской области. Случай выбивается из привычной практики – хотя сверхобъемы уже несколько лет де-юре запрещены, суды все же разрешали время от времени оплачивать неотложную помощь, такую как диализ, лечение острого коронарного синдрома и ряд других. В данном же случае, несмотря на решение апелляции и неотложный характер лечения, кассационный суд и за ним ВС указали на формальную невозможность оплаты сверхлимита, не углубляясь в изучение обстоятельств оказания медпомощи.
Речь идет о разбирательстве между клиникой «Первый клинический медицинский центр» в Коврове и страховой компанией «МАКС-М» с владимирским ТФОМС вокруг восьми случаев оказания помощи в круглосуточном стационаре больным с острым коронарным синдромом (ОКС) на сумму 1,7 млн рублей. На кейс обратили внимание в юридической службе «Гаранта».
Изначально первая инстанция клинике в требовании оплатить медпомощь отказала, и, несмотря на отмену этого решения в апелляции, в итоге кассационный и Верховный суды вернулись к изначально принятому решению.
Первый арбитражный апелляционный суд, который единственный из всех посчитал оказание медпомощи сверх плана законным, указал на невозможность отложить данный вид лечения. В пользу истца сыграло то, что пациенты были доставлены в клинику службой скорой помощи по региональному порядку оказания помощи при ОКС и ОНМК, а сама клиника неоднократно и в течение года (в отличие от многих других медорганизаций) требовала у комиссии по разработке терпрограммы ОМС дополнительные объемы по данному профилю медпомощи.
Данные аргументы не подтвердили в АС Волго-Вятского округа, а Верховный суд не увидел противоречий в решении этой инстанции. В кассации логично сослались на ранее принятые запреты Верховного и Конституционных судов на оплату сверхнормативной помощи в ОМС. В текущих и ранее созданных определениях судов говорится о необходимости клиники строго соблюдать договор на оплату медпомощи ОМС, не позволяющий выходить за установленные рамки объемов. Единственным вариантом для клиники в таком случае является оспаривание решений комиссии по разработке терпрограмм в течение года, а уже затем – требование допобъемов, не впервые отмечают судьи.
Ранее суды по той же правовой траектории стали отказывать медорганизациям в оплате сверхобъемов по другому виду неотложной помощи – диализу. Та же участь постигла и оказание экстренной диагностики – КТ – во время пандемии COVID-19.
Источник: Картотека арбитражных дел.